Geef je via onderstaand formulier op voor de contactdag(en) Selecteer eerst een of meer data: CC Email ADD partner contactdag op 12 maart 2019 ADD partner contactdag op 21 mei 2019 Geslacht* man vrouw Voornaam* Dit veld graag vullen! Achternaam* Dit veld graag vullen! Meisjesnaam Straat en huisnummer* Dit veld graag vullen! Postcode* Dit veld graag vullen! Plaats* Dit veld graag vullen! Telefoon* Dit veld graag vullen! Email* Email adres is verplicht! Geboortedatum* Dit veld graag vullen! Geboorteplaats* Dit veld graag vullen! Samenlevingsvorm* Getrouwd Samenwonend LAT Gescheiden Alleenstaand Anders Evt. Kind(eren) + leeftijd(en)* Dit veld graag vullen! Evt. huidig beroep* Dit veld graag vullen! Werkzaam Ja/Nee* Dit veld graag vullen! Opmerkingen Inschrijving en betaling lotgenotencontact Op de hieronder aangegeven betaaldatum(s) (minimaal 2 weken voor de lotgenotenontmoeting(en)), is onderstaand bedrag x het aantal datums/ontmoetingen, inclusief 21% btw., in zijn geheel bijgeschreven op IBAN: NL38 INGB 0003383278 t.n.v. CoachCounsellor Yes Vieyra, te Gouda. Dit onder vermelding van de datum(s) van deelname én je naam. Inschrijvingen zijn pas definitief na ontvangst van het inschrijfformulier én de betaling (op volgorde van binnenkomst). Na ontvangst van de betaling wordt de factuur je per e-mail toegestuurd. Ik betaal: 121 Betaal datum* Dit veld graag vullen! Mocht het aantal deelnemers voor deze dag(en) bereikt of niet toereikend zijn, dan wil ik graag Dat mijn betaling wordt teruggestort. Dat mijn inschrijving geldt als inschrijving voor de eerstvolgende datum. * Graag aanvinken Ik besef dat ik na inschrijving niet kan annuleren én een betalingsverplichting heb. * Graag aanvinken Ik besef dat inschrijving geldt voor de aangevinkte datum(s) en dat wisselen niet mogelijk is. * Graag aanvinken Ik besef dat het niet mogelijk is om een ander in mijn plaats te laten deelnemen. * Graag aanvinken Ik besef dat ik bij afwezigheid geen rechten heb m.b.t. evt. hand-outs, brochures etc. Door dit formulier op te sturen verklaar ik dit inschrijfformulier naar waarheid te hebben ingevuld, de Algemene Voorwaarden van de CCA te hebben gelezen en hiermee akkoord te gaan én beloof ik de betaling binnen de gestelde termijn over te maken op rekening van CoachCounsellor. * Graag aanvinken Ja, dit verklaar ik en ik accepteer de Algemene Voorwaarden van de CCA. www
